南江县防治慢性病中长期规划（2017-2025年）

    为贯彻落实《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》（国办发〔2017〕12号）、《四川省防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》（川办发〔2017〕60号）和《巴中市防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》（巴重传委发〔2017〕3号）文件精神，全面推进慢性病综合防控工作，遏制我县慢性病快速上升势头，保护人民群众身体健康，依据《“健康南江2030”规划纲要》，制定本规划。
    一、规划背景
   本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨
骼、神经等方面疾病。慢性病是影响我县居民健康和生活质量的主要疾病，其发生和流行与经济社会、生态环境、文化
习俗和生活方式等因素密切相关。“十二五”期间，在各级党委政府的重视下，在相关部门的大力配合下，我县慢性病
防治工作以创建国家慢性病综合防控示范区为抓手，以实施项目为手段，突出抓好监测工作，全力推进癌症早诊早治，
全民健康生活方式行动不断深入，重点慢性病管理水平不断提高，慢性病防治体系不断完善，全县慢性病防治工作取得
了较好成效。
    随着工业化、城镇化、老龄化进程的加快，受吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺乏体力活动等不健康生活方式的影
响，我县慢性病发病人数快速增加，其导致的死亡占到我县总死亡数的87.1%，已成为影响我县经济社会发展的重大公
共卫生问题。同时，全社会对慢性病严重危害认识不足，慢性病防治工作还不能完全适应经济社会快速发展的需要，距
人民群众不断提高的健康需求还有较大差距，我县慢性病防治工作仍面临着严峻挑战。一是政策环境支持不够。全社会
对慢性病严重危害认识不足，防治的相关政策还不够完善，禁烟、控制环境污染、增加健康设施等方面工作亟需加强，
多部门协作力度还需加大。二是工作机制亟待完善。多数医疗机构公共卫生职责履职不到位，慢性病防治任务难以明
确，重视病人治疗、轻高危人群行为干预和管理的“重医轻防”的状况还比较普遍。三是防治基础尚不牢固。从目前我
县资源配置来看，慢性病防治还没有引起多数地方和全社会的足够重视，各乡镇在财政投入、人员配备、专业力量等方
面还有差距。
    二、总体要求
    （一）指导思想
    坚持把人民健康放在优先发展战略地位，以健康需求和解决人民群众主要健康问题为导向，强化政府主导、加强部
门协作、促进社会参与，以提高人民健康水平为中心，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康南江建设奠定坚实基础。
    （二）基本原则
    统筹协调，健康优先。始终把人民健康放在优先发展的战略地位，将健康融入所有政策，做到健康发展优先规划，健康政策优先保障，健康投入优先安排，健康问题优先解决。政府主导，社会参与。完善慢性病防控协调机制，统筹各方资源，推进慢性病综合防治。调动社会各界的积极性和人民群众的主动性，强化个人在自我防治和管理中的责任，营造有利于慢性病防治的社会环境。预防为主，防治结合。以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，进一步强化各级各类医疗卫生机构的分工协作，中西医并重，推动慢性病预防、诊断、治疗、康复一体化务。分类指导，示范引领。根据经济社会发展水平、慢性病及其危险因素流行程度和防控需求，制定实施适合不同区域的针对性防治目标和策略，提高慢性病防治的可及性、公平性和有效性

    （三）发展目标
    提升个人健康意识和行为能力，降低人群慢性病危险因素水平，减少可预防的慢性病发病、残疾和死亡，促进居民全生命周期健康，有效控制由慢性病造成的经济社会负担。到2020年，降低因慢性病造成的过早死亡率，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病的过早死亡率较2015年降低10%，人均期望寿命达到77.9岁。到2025年，慢性病危险因素水平得到有效控制，实现全人群全生命周期的健康管理，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病的过早死亡率较2015年降低20%，人均期望寿命达到78.5岁，有效控制慢性病疾病负担增长。南江县慢性病防治中长期规划（2017-2025年）主要指标
    三、策略措施
    （一）倡导健康生活，提升全民健康素质1.加强健康知识传播。根据南江慢性病疾病谱，结合地域、民族、文化等因素，开发适合各阶段人群的慢性病防治宣讲材料和健康读本。制定符合不同人群特点的针对性健康教育计划，多形式、多渠道科学普及合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等方面的知识和信息。充分利用基本公共卫生服务均等化现有健康教育体系，强化基层健康教育宣传阵地建设。建设和规范各类健康栏目，依托主流媒体实现更广泛的传播，借力新媒体提升传播的可及性和群众参与度。建立慢性病信息和知识权威发布平台，定期发布健康核心信息。深化健康素养促进行动，培训合格健康管理员，指导基层卫生计生人员在人群中开展健康教育和健康促进，提升健康教育效果，提高健康知识知晓率和健康行为形成率。2.推广健康生活方式。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，引导全民形成正确健康观和生活行为方式。将健康教育纳入国民教育体系，加强学校营养均衡、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育。实施全民健身计划，普及科学健身知识和健身方法，鼓励机关、企事业单位开展工间健身和多形式的健康活动。依托村（居）委会和基层医疗机构，组织医务人员、志愿者、体育指导员、健康管理员等，科学指导开展社区居民健康自我管理活动，引导群众自主参与、自我监督、自觉改变。发挥中医治未病优势，大力推广亚健康调理、季节养生等养生健身法。深入开展全民健康生活方式行动，实施“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和产品

    （二）强化健康管理，推进全生命周期服务
    1.促进慢性病早期发现。在各级医疗卫生机构全面实施35岁以上人群首诊测血压制度，将患者管理纳入基本公共卫生服务，对高危人群提供干预指导。加强社区卫生服务中心和乡镇卫生院能力建设，逐步提供血糖、血脂、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。发挥癌症早诊早治项目带动作用，在农村高发地区和高危人群中逐步开展上消化道癌、妇女“两癌”等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。增强医务人员癌症早诊早治的意识和能力，提高医院就诊患者早诊率。进一步规范健康体检，支持专业体检中心扩展其服务功能和范围。健全学校、机关、企事业单位健康体检制度，积极推广老年人健康体检，做好建档立卡贫困人口体检工作。探索癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检项目，肺功能检查和密度检测项目纳入40岁以上人群的常规体检内容。
    2.开展个性化健康干预。鼓励有条件的专业公共卫生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线、心理健康热线，引导公众科学戒烟。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导。提高居民健康档案质量和动态使用率，充分利用健康体检结果，为患者、高风险人群和社区居民提供综合性、个性化的健康保健服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的二类疫苗。加强儿童、教师和家长口腔卫生健康教育和行为养成干预，实施儿童口腔检查、局部用氟、窝沟封闭等措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。探索集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的职工健康管理服务模式。加强老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导、干预和健康管理，维护和促进老年人功能性健康。
    3.提供优质诊疗服务。建立以全科医生为主体（含专科医生、乡村医生），服务团队（含公卫医生、注册护士）为依托，基层医疗卫生机构为平台，二级以上医院协作为支撑的家庭医生服务团队，推进基层签约服务。强化县级医院、基层医疗卫生机构分工协作，明确和落实不同医疗机构慢性病诊疗功能定位，大型医院为慢性病患者提供精准诊断和适宜于基层长期维持治疗的方案，基层医疗机构承担普通门诊、康复和护理等服务。对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供向上转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，促进不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊。医疗机构严格遵照诊疗技术规范、指南和临床路径规范化治疗慢性病，努力缩短脑卒中、急性心肌梗死等急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间差，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。实现同级医疗机构检查、检验结果互认。
    （三）推进医防协同，全面筑牢防控体系
    1.构建防治结合机制。加强医防合作，积极打造分工协作、优势互补的疾病预防控制机构、县级医疗机构和基层医疗卫生机构合作责任共同体，整合各级各类医疗卫生机构的服务功能，推进慢性病预防、治疗、管理等工作融合开展，提供面向全人群、覆盖全周期，系统、连续、整合的健康服务。县疾病预防控制中心负责慢性病及其危险因素监测和流行病学的调查，实施综合防控干预策略措施，开展防控过程和效果评价；医疗机构承担慢性病病例的登记报告、死因登记报告。其中，县级医疗机构强化对危重急症病人的诊疗以及为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构强化人群的健康教育和促进，及时筛查出高风险人群，为患者提供干预和随访管理等基本医疗卫生服务。
    2.健全监测评估体系。逐步整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现互联互通。开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。加强水、土壤、空气等环境介质、工作场所等环境质量和农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。健全死因监测报告制度，完善死因监测系统，强化卫生计生、公安、民政等部门之间死亡或遗体火化信息的交换，提高报告质量，全面规范开展全人群死亡原因登记。建立完善肿瘤登记组织网络，按照国家、省、市相关要求开展肿瘤登记工作。继续推进农村义务教育学生营养改善计划营养健康状况监测评估工作，提升监测质量和报送率。到2020年，全县要基本摸清辖区主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。
    3.深化队伍能力建设。充分发挥县疾病预防控制中心、各疾病防治专家组在全县政策咨询、标准制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面的作用，进一步完善县级慢性病防治技术指导平台。明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。明确各级各类医疗卫生机构承担的公共卫生服务任务和各医疗岗位的公共卫生职责，建立健全公共卫生工作规范，配备专职公共卫生人员，充分发挥医疗机构在慢性管理、健康教育健康促进、医防合作科研等方面的作用。县编办、财政、卫生计生部门要按照有关要求，制定相应政策，在事业编总量内，加快落实县级疾病预防控制机构人员编制。二级以上医院设置或明确疾病预防控制科室（预防保健科），二级以上中医医疗机构设置或明确治未病科。加强基层医疗卫生机构公共卫生服务能力建设。
    （四）加大保障力度，切实减轻群众负担
    1.完善医保和救助政策。继续完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，推进医保支付方式改革。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，合理拉开不同级别定点医疗机构间住院费用起付线和报销比例差距，推动慢性病防治工作的重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向农村延伸，开展特殊人群的医疗扶助。参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口在县域内住院发生的政策范围内医疗费用，通过基本医疗保险基金、城乡居民大病保险基金和专项用于建档立卡贫困人口的倾斜支付经费进行报销，实现报销比例100%。通过医疗费用减免、医疗救助、慈善捐助、医药爱心扶贫基金帮助等综合措施，实现建档立卡贫困人口慢性病门诊维持诊疗个人支付占比控制在10%以内。
    2.保障药品生产供应。健全以基本药物制度为基础的药品供应保障体系，建立集中采购格局，不断完善基本药物目录，强化二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。鼓励优先使用基本药物、低价药和国产药。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由签约医生开具慢性病长期药品处方，探索多种形式满足患者用药需求。挖掘和发挥中医药在慢性病防治中的优势和潜力。
    （五）深化综合治理，建设健康支持性环境
    1.打造健康生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，强化职业防护，降低暴露风险，严格控制尘毒危害。整洁城乡市容，加强公共服务设施建设，加快农村无害化卫生厕所建设，做好病媒生物综合防控，优化人居环境，完善文化、科教、休闲、健身等功能。推进健康社区、健康村镇、健康单位、健康家庭等创建。实施绿化全县行动，深入开展大气、水、土壤的污染物综合控制，全面实施城市空气质量达标管理，开展重污染天气预警预报，推进水源涵养和水质保护，开展以耕地为重点的土壤污染治理与修复。加强工业污染源整治。建立健全环境与健康监测、调查和风险评估等相关制度，不断降低环境污染对健康的影响。
    2.强化危险因素控制。全面推进控烟履约，强化公共场所控烟监督执法，推行无烟社区、无烟单位、无烟家庭创建，巩固100%无烟学校和无烟医疗机构建设成果、逐步实现室内公共场所全面禁烟。加强烟酒生产与销售监管，严格落实不向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。实施国民营养计划，广泛宣传适合不同人群的膳食指南，建立健全居民营养监测制度，推进健康食堂和健康餐厅建设。推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动学校和企事业单位体育场地设施有序向社会开放，推进城市社区形成15分钟健身圈。
    3.突出示范引领作用。结合卫生县城、健康城市、文明城市、森林城市创建等工作，巩固慢病综合防控示范区建设，以示范区建设工作为抓手，在强化政府主体责任、落实部门职责、营造社会氛围、提供综合防治管理服务等方面充分展现示范引领作用，整体带动和促进区域慢性病防治管理水平和服务能力提升。扩展慢性病综合防控示范区创建范围和服务内涵，将示范建设成果向上扩展、向下延伸。在条件允许的地区，探索推进建设慢性病综合防控示范村（社区）、示范乡镇。
    （六）加强科技创新，驱动健康产业发展
    1.加大科研创新应用。结合南江慢性病流行情况和防治重点，系统加强慢性病防治科研部署，推进应用性慢性病相关科研项目。鼓励医院、公共卫生专业机构、企业等以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治基础研究、应用研究、转化医学研究和卫生经济学研究，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复研究，开发相关新型疫苗、创新药物和医疗器械等产品，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域的推广应用，探索开展慢性病预测性分析、虚拟医疗健康管理以及人工智能辅助等领域的技术能力研究，推动互联健康医疗服务升级。针对中医药具有优势的慢性病病种，提供中医体质辨识、亚健康调理、季节养生和预防保健等特色服务，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用，使其在慢性病防治中发挥独特作用。结合工作实际需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健、中医药等适宜技术，加快科技成果转化和应用推广。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。积极参与慢性病防控县内外活动，在慢性病防控防治技术、能力建设、专业人才培养培训、信息沟通共享等方面加强国际、国内交流与合作。
    2.推动健康产业发展。完善促进社会办医加快发展的政策措施。鼓励、引导、支持社会办医疗、体检、养老和养生保健机构、商业保险机构、互联网企业、社会组织等通过择优竞争的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，鼓励公立医院与社会力量共同举办新的非营利性医疗机构，满足群众多层次医疗服务需求，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。促进慢性病全程防治管理服务同居家、社区、机构养老紧密结合。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。支持医疗卫生机构提供养老服务，促进利用率较低的医疗卫生计生机构开展康复、养老、护理和临终关怀等多形式的家庭健康服务。有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科。鼓励养老机构增设医疗机构，支持有条件的养老机构内设医疗机构，为老年人提供优质便捷的诊疗康复护理服务。建立健全医养结合机制，促进养老机构和医疗机构双向合作。积极推进面向养老机构的远程医疗服务试点。
    3.创新医疗服务模式。推动移动互联网、大数据、基因检测技术、可穿戴设备与慢性病管理服务的深度融合，探索建立大型医疗机构、基层医疗机构和城乡居民的多级联动、线上线下相结合的慢性病管理服务体系。大力发展预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络业务服务应用，推进二级以上医疗卫生机构与基层医疗卫生机构的数据资源共享和业务协同，建立健全电子病历与居民电子健康档案信息的自动交换机制。整合环境卫生、饮用水、健康危害、食源性疾病等多方监测数据，有效评价影响健康的因素，探索并推广慢性病干预与重大传染病防治的融合应用。
    四、保障措施
    （一）强化组织领导。各地要落实领导责任、保障责任、管理责任和监督责任，要将慢性病防治作为一项重要民生工程列入议事日程，确定工作目标和考核指标，建立问责制度。按照《中共南江县委办公室、南江县政府办公室关于印发〈南江县创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案〉的通知》（南委办发﹝2017﹞6号），进一步完善慢
性病防治协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题，出台并完善慢性病防治相关支持性政策及措施。
    （二）落实部门职责。各相关部门要将慢性病防治做为健康南江建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，加强部门联动，按照职责分工落实规划重点工作任务，形成整体合力，保证规划重点任务的完成。卫生计生部门要制订区域慢性病防治规划并适时进行动态调整。发展改革部门要将慢性病防治纳入国民经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人力资源社会保障和卫生计生部门要进一步完善门诊保障政策和支付机制。教科体、经济和信息化、民政、住房城乡建设、环境保护、农业、商务、新闻出版广电、安全监管、食品药品监管等部门要认真履行职责，协调一致推进慢性病防治工作。
    （三）加强人才培养。制定有利于人才培养使用的政策措施，注重健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复、营养、中医药、体育和健身指导等人才的培养。加强医教协同，深化院校教育改革，加强对医学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养，支持县卫校设立公共卫生与预防医学类、健康管理与促进等相关专业，增强慢性病防控相关人才培养的适应性、适用性。加强有针对性的继续医学教育，制定相关技术规范与诊疗路径，加大对公共卫生医师、临床专业医师、健康管理师、营养师等慢性病防治人才培训力度，做好慢性病防治复合型、实用性人才培养。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。对慢性病防治工作中做出突出贡献的集体和个人，按有关规定进行表彰激励。
    （四）严格督查考评。县卫生计生局要制订规划实施分工方案，相关部门各负其责，掌握工作进展，定期交流信息督促各项工作落到实处。对工作突出、成效显著的，要给予表扬；对工作不力的，要及时督促整改。各地要强化规划实施监督和评价，建立本级规划和资源配置监督评价机制，成立专门的评价工作小组，组织开展规划实施进度和效果评价，及时发现实施中的问题，并研究解决对策，将规划重点任务落实情况作为政府督查督办重要事项。2020年，县卫生计生局会同相关部门对规划实施情况进行中期考核，督促规划的顺利实施；2025年，组织规划实施终期效果评估。