南江县医疗保障局2024年医疗保障工作要点

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神以及中央和省、市、县委决策部署，全面落实2024年国、省、市医疗保障工作会议安排，抓住减轻群众就医负担这一主线，围绕“全民参保、防止返贫、基金安全、医保改革、能力提升、经济发展”等重点工作，全面加强党的建设，以更大力度、更实举措，推动全县医疗保障工作高质量发展。

一、深入推进全民参保计划

全面推进全民参保计划，积极宣传动员，确保全县基本医保参保覆盖率稳定在98%以上。聚焦学生、儿童、新生儿、农村低收入人口等重点群体，精准扩面。巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，确保农村低收入人口参保动态全覆盖。

二、精准减轻群众就医负担

主动加强与民政、乡村振兴等部门的数据比对和共享，强化对脱贫人口和边缘易致贫人口大病、重病救治情况的动态监测，建立健全因病致贫返贫风险人群监测预警和精准帮扶机制，主动发现、及时跟进，坚决守住不发生规模性因病返贫底线。全面落实医疗保障待遇清单，充分发挥三重保障梯次减负作用。深入推进城乡居民“两病”门诊用药保障和职工门诊共济保障，丰富健康保险产品，积极发展“巴惠保”等商业保险，精准减轻大病患者就医负担。

三、切实维护医保基金安全

全面推进法治医保建设，严格执行全覆盖法治审查。组织开展“宪法宣传日”“谁执法谁普法”“法律七进”“基金监管宣传月”等活动。加强行政执法能力培训，严格行政执法监督检查和案卷评查，深化行政执法突出问题专项整治。落实学法考法、以案释法、会前学法制度。深入推进医疗保障基金监管制度体系改革，全面贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》。印发违法违规使用医保基金负面清单，督促医药机构6月10日前完成自查自纠。做细做实日常监管，组织开展抽查复查、专项检查和重点检查，积极配合飞检，多形式深入推进行业自律。发挥联席会议工作机制作用，联动开展打击欺诈骗保专项整治，巩固高压震慑态势。运用好智能监管子系统和“魔镜平台”智能场景监控，将开通门诊慢特病和门诊统筹药店全部纳入监控范围，推动基金监管端口前移。开展医保大数据分析运用，靶向开展专项检查。推行医保基金使用信用管理，强化信用评价结果运用。探索引入第三方监管机制，破解DRG付费、门诊统筹、第三方责任外伤住院骗保、异地就医等监管难点问题。

四、持续深化医保支付方式改革

有序落地2023版国家药品目录。加大院内制剂申报推荐工作，年内落地1个品种纳入全省医保目录，支持中医药创新发展。加快推进“三流合一”平台推广应用，在线结算率要达70%以上，货款在线预付率要达100%。及时将符合条件的村卫生室纳入医保定点范围，年底将70%以上村卫生室纳入医保定点管理。持续深化支付方式改革，积极将基层卫生院能够有效治疗的常见病、多发病纳入DRG病组，实施各级别医疗机构同病同价，助推分级诊疗落地落实。在城乡居民门诊统筹、职工门诊共济、一般诊疗费总额控制指标上适度向乡村倾斜，积极支持乡村基层医疗机构可持续发展。探索建立中医日间病房付费方式，推动DRG付费模式下紧密型县域医共体医保管理改革。

及时落地实施国家组织和省际联盟药械集中带量采购中选结果，落实药械集中采购节余留用等相关政策措施。开展年度医疗服务价格项目调价评估，实时开展价格动态调整，优先将体现技术劳务价值的项目纳入调整范围。重点关注矛盾突出项目价格，开展大型检查设备真实采购价与历史申报成本价格对比，切实挤出设备采购虚高价格水分。深入推广“三流合一”药械招采平台综合管理，药械网采率和在线结算率分别达到99%、70%以上。持续推进口腔种植体价格专项治理。探索开展药械招采信用评价工作。协助做好省级统筹，科学评估基金运行情况，合理引导社会预期，强化舆情预警监测和应急处置，确保政策平稳过渡和社会面稳定。

六、全面推进信息化智能化规范化建设

落实医疗保障统计调查制度，强化医疗保障分析、基金运行监测与风险预警分析、信访和网络理政工作形势分析，进一步加强医疗保障基金、资金预算绩效管理。规范做好编码标准动态维护，持续加强数据质量治理，确保非标率控制在1%以下。深入开展医保码“走流程、找堵点”活动，推动医保码结算使用率、移动支付结算率、医保码全流程应用，二、三级医疗机构医保码全流程应用率达到98%以上、医保码结算率达到60%以上，医保移动支付接入率达到90%以上、结算率达到25%以上；三级、二级、一级医疗机构电子处方流转接入率达到70%、40%、5%以上，定点药店接入率达到10%以上。创新“互联网+”医保服务形式，有序推进处方流转，试点开展职工基本医疗保险门诊共济线上处方流转+移动支付。丰富“一网通办”功能应用，提高医保政务事项全程网办率。推进“两结合三赋能”,加快推进巴中数据专区建设，提升运维工作效率。加强异地就医数据监测，及时打通数据堵点。探索医保可信支付试点。

六、稳步提升医保公共服务质效

全面贯彻落实《社会保险经办条例》,进一步推动服务事项下沉乡镇(街道)、村(社区)办理，持续打造“15分钟医保服务圈”。用好用活“视频办”，实现村、镇、县医保业务远程办。落实更多高频服务事项跨区域通办，打造一批经办服务标杆示范点位。5月底前，完成县人民医院、下两镇便民服务中心全省医疗保障服务标杆点建设。9月底前，完成桥亭镇、长赤傅家2个便民服务中心，桥亭镇龙门村、下两镇阳光坝社区、八庙镇双庙村、赤溪镇西厢村4个便民服务站，南江县中医医院、长赤镇中心卫生院、正直镇中心卫生院、下两镇中心卫生院4个医疗机构全省医疗保障服务标杆点的申报建设工作。5月底前，二级及以上定点医疗机构及中心卫生院建成标准化医保“一站式”服务站。提升12345热线办理时效。推进异地就医联网扩围，11月底前至少10家定点药店接入国家异地就医平台，并开通至少2项跨省直接结算业务，进一步提高异地就医结算率。

七、奋力推进经济社会发展

主动服务县委县政府中心大局，做好上争支持外抓招引工作，年内力争各级财政到位补助资金2.9亿元、引进一家生物制药厂，协同做好南江金银花申报进入《中国药典》，扩大南江金银花的药用社会影响力，助推经济社会发展。

八、持之以恒加强党的建设

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大、二十届二中全会精神，特别是习近平总书记关于党的自我革命的重要思想，切实把思想和行动统一到中央和省、市、县委的决策部署上来，以彻底的自我革命精神打好党风廉政建设和反腐败斗争持久战。强化理论武装。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首位政治任务，学深悟透中央省市县全会精神，把握核心要义，领会思想精髓，切实增强自身扛牢反贪治腐政治责任的思想自觉和行动自觉，落实全面从严治党要求，确保医保系统弊绝风清。守住清廉底线。树立正确的政绩观、权力观，加强内部管理和风险排查，聚焦药械集采、费用审核、参保缴费等重点领域、重点岗位、重点环节，强化对权力运行的制约和监督，严防以权谋私。锻造过硬队伍。持续抓好“不担当、不作为”等专项整治，严格落实党员干部评分制，切实转变工作作风。推动党员干部带头抵制铺张浪费、大操大办、相互攀比等不良风气。用好红色教育资源、廉政教育基地，加强干部廉政教育，锻造忠诚干净担当的医保干部队伍。