南江县医疗保障局9起典型案例曝光

1、陈某亮伙同陈某达、石某某骗取医保基金案

陈某达等人诈骗案由唐某某报案至南江县公安局，县公安局于2022年3月立案侦查。经查明，2021年12月陈某亮雇佣陈某达转运草料，陈某达在转运草料过程中不慎摔倒致伤。陈某达在南江县人民医院住院治疗过程中，陈某亮、石某某商议让陈某达隐瞒其真实的受伤原因以达到医保报销的目的，向医院工作人员编造陈某达是走路时摔倒受伤，陈某亮骗取医疗保障基金33053.65元。案发后，陈某亮主动退回违规报销医保基金33053.65元。2022年9月南江县公安局将此案件移送南江县人民检察院审查起诉，2022年11月南江县人民检察院以犯罪情节轻微为由，对陈某达、石某某作不予起诉决定。陈某达、石某某行为违反了《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十九条之规定，构成诈骗，南江县公安局于2023年3月决定对石某某处拘留十二日，陈某达拘留十一日。陈某亮犯诈骗罪，南江县检察院于2022年12月向南江县人民法院提起公诉，同月14日县人民法院依照《中华人民共和国刑法》判决陈某亮犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年六个月，并处罚金3000元。

2、何某伙同胡某骗取医保基金案

2022年11月南江县医疗保障局接到南江县人民法院行政建议书反馈何某、胡某骗取医保基金的线索，并于同月将线索移送至南江县公安局，县公安局于2022年11月9日立案侦查。经查明，2021年7月，胡某受雇何某参与南江县红光镇平价药房进行装修施工，胡某在施工过程中从梯子上摔倒，致使股骨骨折，入住南江县长赤平安医院外科治疗。入院前胡某、何某经过商议决定谎称在自己家劳作时高坠至伤，以此使用医疗保障基金报销治疗费用。同日由何某办理入院相关手续，次日由胡某妻子余某签署外伤医疗保险报销承诺书，谎称在家劳作致伤；出院时何某在明知胡某系在红光平价药房施工摔伤且不符合医疗保险报销规定的情况下，代替胡某签字，违规报销医保基金12246.19元。案发后，胡某主动退回违规医保基金12246.19元。2022年11月南江县公安局将此案件移送南江县人民检察院审查起诉，2022年12月南江县人民检察院以犯罪情节轻微为由，对何某作出不予起诉决定。何某的行为违反了《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十九条之规定，构成诈骗，南江县公安局于2023年3月决定对何某处拘留十二日。

3、参保人王某某骗取医保基金案

王某某诈骗案由南江县医疗保障局于2023年5月移交至南江县县公安局，同年5月王某某涉嫌诈骗罪被南江县公安局取保候审，6月被南江县人民检察院取保候审并提起公诉。经南江县人民法院审查查明：王某某受雇给黄某强砍伐树木时，自己不慎被树木砸伤。王某某住院治疗时谎称是自己在家中干活受伤，于2022年11月28日、12月27日分别通过医保基金报销11450.92元、2705.2元，合计14156.12元。在侦查期间，王某某如实供述了犯罪事实，并主动退回医保基金14156.12元。其行为构成诈骗，2023年7月县人民法院依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条判决王某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十个月，缓刑一年六个月，并处罚金5000元。

4、南江县中医医院医院违规使用医保基金案

2023年9月，四川省医疗保障基金省级抽查复查和专项检查组对南江县中医医院2021年1月1日至2022年12月31日期间纳入医疗保障基金支付范围的医疗费用和医疗服务行为进行了专项检查。经查，该院存在财务管理不规范、进销存账实不符、重复收费、过度检查等违规问题，涉及违规使用医保基金483289.17元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》相关规定，南江县医疗保障局处理结果如下：1、责令该院限期整改违规问题；2、责令退回违规获取的医疗保障基金483289.17元；3、处造成医疗保障基金损失483289.17元1倍的罚款483289.17元。目前，损失的医保基金已全部退回，罚款已上缴国库。

5、南江县关路镇卫生院违规使用医保基金案

2023年6月，南江县医疗保障局2023年医保基金专项检查组对南江县关路镇卫生院2021年5月1日至2023年5月31日期间纳入医疗保障基金支付范围的医疗费用和医疗服务行为进行了专项检查。经查，该院存在串换诊疗项目、过度检查等违规问题，涉及违规使用医保基金2079.66元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》相关规定，南江县医疗保障局处理结果如下：1、责令该院限期整改违规问题；2、责令退回违规获取的医疗保障基金2079.66元；3、处造成医疗保障基金损失2079.66元1倍的罚款2079.66元。目前，损失的医保基金已全部退回，罚款已上缴国库。

6、南江县仁和镇卫生院违规使用医保基金案

2023年7月，南江县医疗保障局2023年医保基金专项检查组对南江县仁和镇卫生院2021年5月1日至2023年5月31日期间纳入医疗保障基金支付范围的医疗费用和医疗服务行为进行了专项检查。经查，该院存在处串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规问题，涉及违规使用医保基金244.78元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》相关规定，南江县医疗保障局处理结果如下：1、责令该院限期整改违规问题；2、责令退回违规获取的医疗保障基金244.78元；3、处造成医疗保障基金损失244.78元1倍的罚款244.78元。目前，损失的医保基金已全部退回，罚款已上缴国库。

7、南江正直罗肖诊所违规使用医保基金案

2023年7月，南江县医疗保障局2023年医保基金专项检查组对南江正直罗肖诊所2021年5月1日以来纳入医保基金支付的医药服务行为和医药费用进行现场检查。经查，该诊所在职工门诊统筹报账中，超医保支付范围使用药品，涉及违规结算医保基金540.00元。其行为违反《2023年度南江县医疗保障定点医疗机构服务协议》（以后简称《协议》）第二十九条约定，南江县医疗保障局根据《协议》第六十五条第八款规定，要求该诊所立即整改违规问题，退回已支付的违规医保基金540.00元，并支付违规医保基金20%的违约金108.00元。目前，损失的医保基金及违约金已全部缴存到基金账户。

8、南江税锦华诊所违规使用医保基金案

2023年7月，南江县医疗保障局2023年医保基金专项检查组对南江税锦华诊所2021年5月1日以来纳入医保基金支付的医药服务行为和医药费用进行现场检查。经查，该诊所在职工门诊统筹报账中，超医保支付范围使用药品，涉及违规结算医保基金1157.92元。其行为违反《2023年度南江县医疗保障定点医疗机构服务协议》（以后简称《协议》）第二十九条约定，南江县医疗保障局根据《协议》第六十五条第八款规定，要求该诊所立即整改违规问题，退回已支付的违规医保基金1157.92元，并支付违规医保基金20%的违约金231.58元。目前，损失的医保基金及违约金已全部缴存到基金账户。

9、巴中市惠康药业连锁有限公司一七五分店违规使用医保基金案

2023年7月，南江县医疗保障局2023年医保基金专项检查组对巴中市惠康药业连锁有限公司一七五分店2021年5月1日以来纳入医保基金支付的医药服务行为和医药费用进行现场检查。经查，该药店未凭定点医疗机构医师开具的处方进行门诊统筹报账，涉及违规结算医保基金3463.44元。其行为违反《2023年度南江县医疗保障定点零售药店服务协议》（以后简称《协议》）第十三条约定，南江县医疗保障局根据《协议》第四十二条第六款规定，要求该药店立即整改违规问题，退回已支付的违规医保基金3463.44元，并支付违规医保基金20%的违约金692.70元。目前，损失的医保基金及违约金已全部缴存到基金账户。