南江县医疗保障局将6起典型案例曝光

1、南江县人民医院违规使用医保基金案

2022年9月，省抽复查检查组对南江县人民医院自2020年1月1日以来的医保基金使用情况开展专项检查。经查证，该院存在重复收费、串换诊疗项目、过度诊疗、超标准收费等违规问题，涉及违规使用医保基金2252828.51元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二款、第三款、第四款的规定，南江县医疗保障局处理结果如下：1、责令该院立即改正违规行为；2、责令退回违规获取的医疗保障基金2252828.51元；3、处造成医疗保障基金损失2252828.51元1倍的罚款2252828.51元。目前，损失的医保基金2252828.51元已全部追回，行政罚款2252828.51元已全部上缴国库。

2、南江县赤溪镇卫生院违规使用医保基金案

2022年9月，省抽复查检查组对南江县赤溪镇卫生院自2020年1月1日以来的医保基金使用情况开展专项检查。经查证，该院存在过度诊疗等违规行为，涉及违规使用医保基金6123.20元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二款的规定，南江县医疗保障局处理结果如下：1、责令该院立即改正违规行为；2、责令退回违规获取的医疗保障基金6123.20元；3、处造成医疗保障基金损失6123.20元1倍的罚款6123.20元。目前，损失的医保基金6123.20元已全部追回，行政罚款6123.20元已全部上缴国库。

3、南江县下两镇中心卫生院违规使用医保基金案

2022年9月，省抽复查检查组对南江县下两镇中心卫生院自2020年1月1日以来的医保基金使用情况开展专项检查。经查证，该院存在超标准收费、过度诊疗等违规问题，涉及违规使用医保基金163368.51元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二款、第三款的规定，南江县医疗保障局处理结果如下：1、责令该院立即改正违规行为；2、责令退回违规获取的医疗保障基金163368.51元；3、处造成医疗保障基金损失163368.51元1倍的罚款163368.51元。目前，损失的医保基金163368.51元已全部追回，行政罚款163368.51元已全部上缴国库。

4、南江镇阳医院违规使用医保基金案

2022年9月，省抽复查检查组对南江镇阳医院自2020年1月1日以来的医保基金使用情况开展专项检查。经查证，该院存在串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规问题，涉及违规使用医保基金57065.40元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二款、第三款、第四款的规定，南江县医疗保障局处理结果如下：1、责令该院立即改正违规行为；2、责令退回违规获取的医疗保障基金57065.40元；3、处造成医疗保障基金损失57065.40元1倍的罚款57065.40元。目前，损失的医保基金57065.40元已全部追回，行政罚款57065.40元已全部上缴国库。

5、南江县参保居民王某某骗取医保基金案

2023年4月南江县医疗保障局根据群众举报线索，调查发现南江县参保居民王某某隐瞒真实受伤原因，以虚假承诺等手段涉嫌骗取医保基金14156.12元；2023年5月县医疗保障局追回涉及医保基金14156.12元，同时将该案件线索移交南江县公安局；2023年5月16日因涉嫌诈骗罪被县公安局取保候审，同年6月14日被南江县检察院取保候审并于7月19日向南江县人民法院提起公诉。2023年7月31日，依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第五十二条、第五十三条、第六十七条第一款、第七十二条、第七十三条之规定，南江县人民法院判决被告人王某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十个月，缓刑一年六个月，并处罚金人民币5000元。

6、南江县正直镇参保居民何某骗取医保基金案

2023年6月南江县医疗保障局接到县纪委监委转交线索，反映南江县正直镇参保居民何某骗保。我局于2023年6月12日进行立案调查，经查实：2021年8月20日何某驾驶机动车与参保人何某华驾驶的摩托车发生碰撞，致使何某华受伤住院，发生住院医疗费用4309.42元。出院办理医保结算时，何某安排其女儿虚假承诺何某华在自己家背玉米时脚滑不慎摔伤，违规报销医保基金2510.6元。在立案调查前何某主动退回违规获取的医保基金2510.6元，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条和《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条之规定，我局对何某作出如下行政处罚：1.处违规报销的医保基金2510.6元2倍罚款5021.2元；2.暂停何某医疗费用联网结算3个月。目前，行政罚款5021.2元已全部上缴国库。