南江县医疗保障局2023年工作要点计划

2023年是全面贯彻党的二十大精神开局之年，南江县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记重要指示批示精神，深入领会习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，认真落实省市县委全会精神以及国省市医疗保障工作暨党风廉政建设会议的安排部署。围绕守底线、求突破、谋发展三大目标，坚守防止因病致贫返贫和医疗保障基金安全底线工作，着力从参保扩面、待遇保障、基金监管、经办体系建设求突破，从持续深化改革、创优营商环境、办好民生实事、提升医保经办服务能力等方面谋发展，为全力以赴拼经济、搞建设、推动高质量发展贡献医保力量。

一、坚持抓衔接促公平，健全多层次医疗保障体系

（一）推进基本医保公平统一。全面落实医疗保障待遇清单制度，实现决策权限清晰、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。积极配合做好基本医疗保险省级统筹工作。扎实做好职工门诊共济保障政策宣传解释，尽快完善配套措施，抓好网上网下舆论监测处置，确保政策稳妥有序实施。引导推动“巴惠保”规范发展，促进普惠性商业保险与基本医保有效衔接，减轻群众医疗负担。

（二）夯实医疗救助托底保障。严格执行医疗救助政策，增强重特大疾病患者兜底保障功能,建立防范化解因病致贫返贫长效机制，助力乡村振兴战略全面推进，坚守不发生规模性因病致贫返贫底线，为乡村振兴显著县创建贡献医保力量。落实分类救助帮扶政策，协助市局建立健全全县医疗救助资金筹措保障机制，配合做好医疗救助市级统筹，增强重特大疾病患者兜底保障功能。

（三）做好新冠感染医保工作。认真落实市局会同财政、卫健部门印发的《关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》，扎实做好实施“乙类乙管”后新冠病毒感染患者住院费用综合保障，优化调整门诊报销、互联网医院在线诊疗等政策，统筹做好费用结算清算、药品耗材供应保障。

二、坚持补短板优质量，稳步提升“两类待遇”

（四）精准提升居民住院待遇水平。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，加强基金中长期精算，健全基本医保筹资和待遇调整机制，落实待遇调整评估制度。城乡居民在县域内政策范围内住院费用支付比达70%以上。

（五）优化提升职工整体保障质量。全面落实职工门诊住院政策，认真执行职工医保门诊共济保障，稳步提升门诊统筹待遇，适时将定点零售药店纳入普通门诊统筹管理范围。严格执行住院待遇实行分类精准保障，减轻职工住院大病负担。加强生育保险制度保障功能，规范生育津贴支付政策。

三、坚持立潮头勇争先，集成推进“三项改革”

（六）药品耗材集采改革发挥新优势。常态化推进国、省两级集采药品耗材平稳落地实施，有序做好到期批次集采药品耗材接续工作，年底前推动50个药品、4种高值耗材落地降价，确保群众及时用上质优价廉的好药新药。加强药品耗材挂网采购价格监测，持续治理公立医疗机构线下采购行为，深入推进药械采购订单信息流、货款资金流、货物物流“三流合一”平台管理全面落实，采购货款按时间要求通过平台结算。

（七）医保支付方式改革引领新模式。持续推进以DRG付费、门诊血液透析单病种付费、精神疾病床日付费为主的多元复合式医保支付方式改革，提升医保资金使用效益。落实DRG付费基层优势基础病种同病同效同价，进一步促进分级诊疗落地落实。探索建立符合中医药服务特点的医保支付方式，支持中医药传承创新发展。指导各级定点医疗机构做好DRG实际付费运行，年底实现定点医疗机构DRG付费全覆盖。

（八）医疗服务价格改革探索新机制。新增和修订医疗服务价格资料初审，配合市局做好100项以上医疗服务项目价格调整，做好全县医疗服务价格水平监测。组织开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，推进口腔种植医疗服务价格全流程调控结果落地实施。及时受理、申报新增医疗服务项目价格事项。持续做好药品采购价格监测，积极配合相关部门保供稳价，保障群众切身利益。

四、坚持强管理增效益，全面实施“四大行动”

（九）实施全民参保攻坚行动。协同税务部门实施全民参保计划，落实常住地参保动员和户籍地参保兜底责任，聚焦新就业形态劳动者、非义务教育阶段学龄儿童、高校学生等重点人群，巩固提高参保率。适应人口流动和就业转换需要，落实基本医保关系转移接续工作。全面加强医保政策宣传，优化参保缴费方式，确保基本医保参保覆盖率达到98%以上、“四类重点人员”100%参保。

（十）强化医保基金监管安全规范年行动。健全完善可追溯“全链条”医保基金监管制度。扎实推进“基金监管安全规范年”行动，不断提升医保系统依法监管能力水平。深入开展“基金监管集中宣传月”活动，充分激发社会公共参与医保基金监管的积极性。加强综合考核、定点协议管理的联动。建立医保基金日常监管、重点监管、联合监管“三张清单”，深入开展自查自纠、日常巡查、专项检查，配合做好国、省飞行检查和省市抽查复查。加强与公安、卫健等部门的联动协同，加大典型案例曝光力度，强化刑行刑纪衔接，持续保持打击欺诈骗保高压震慑态势，全力维护医保基金安全和群众合法权益。健全完善守信激励和失信惩戒机制，切实加强信用等级评价结果运用。

（十一）推进基金运行监测分析提升行动。建立医疗保障基金运行分析常态化机制，全面开展基金预算管理和绩效评价,持续提升内审力度，保障基金安全支付。坚持原则、把握底线，对各项医保基金支付进行内审，加强股室联动，定期、不定期开展内审工作，针对医疗费用手工结算、医疗救助、生育保险及定点医疗机构申报住院费用、一般诊疗费、门诊诊查费、门诊统筹、门诊慢特病等费用进行内审，做好台账登记，做到事前、事中、事后监督，资料可查、依据可找，推动医保基金安全高效运行。            

（十二）打造惠民暖心服务品牌创建行动。加快健全全省统一的医保经办体系，完善县乡村三级医保经办体系，完成标准化、规范化县级医保经办大厅建设，打造6个乡镇（街道）、村（社区）医保服务示范点。拓展医保经办服务功能，将可下沉基层办理的经办服务事项充分下放。扩大医保智能自助服务投放范围，打造15分钟医保服务圈。实施“村医通”工程，提升医保服务便利化水平。围绕“便民、利民、惠民”目标，着力提升经办服务能力和水平，让群众深切感受“金牌保姆”的服务品质。

五、坚持依法治理，加快推进法治医保建设

（十三）全面落实依法治县有关决策部署，建立依法行政“法治账图”，推进机构、职能、权限、程序、责任法定化。全面落实行政执法和“谁执法谁普法”责任制，开展行政执法监督，大力整治医保领域行政执法突出问题，促进医保基金监管执法规范统一。严格落实行政执法“三项制度”，开展“行政执法质量提升年”行动，常态化推进行政执法规范化、标准化建设。做好监管能力建设培训，持续开展普法宣传活动。开展医保政策执行监督检查，务实抓好信访稳定工作，提升社会治理水平，化解医保矛盾纠纷。

六、坚持打硬仗，推动医保信息化建设

（十四）丰富信息平台线上线下经办服务功能应用，开展线上购药医保支付试点，推动部分高频事项“视频办”。加大医保电子凭证推广运用，年底激活率达到90%、结算占比达到50%。抓好县医院、中医院、保健院三家定点医疗机构医保移动支付、电子处方流转接口改造与调试。探索推进门诊、住院费用报销等事项“视频办”，提升“线上办”“不见面办”服务体验感，大力推进“互联网＋医保”服务。用活“医银直联支付”模式，进一步压缩支付时限。

七、坚持党的全面领导，加强医保系统自身建设

（十五）持之以恒深化自我革命。深入学习贯彻党的二十大精神，扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，深刻领会“两个确立”的决定性意义，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。充分发挥党建引领作用，抓好“书记项目”和模范机关创建，推动党的建设和医保业务深度融合。强化意识形态工作责任制，切实防范医保领域意识形态风险。认真践行市委“18字”作风建设要求，持续深化“庸懒散浮拖推慢”等“机关病”专项整治，坚决打通“中梗阻”，着力营造“宽松、和谐、干净”的人际关系环境和“宽容、激情、担当”的干事创业环境。构建更加风清气正的良好政治生态。持续实施“医保系统作风淬炼专项行动”，突出整治业务研究不精、一线指导不够、服务态度不好等现象，敬畏权利，珍惜岗位，踏实办业务，树好南江医保干部良好形象。倡导责严责实责优、实践实干实效，打造“最讲政治、最讲效能、最讲纪律”的医保部门。组织开展优化行风“微笑行动”，进一步完善服务措施，规范服务礼仪，让“微笑服务”融入医保窗口文化建设中。在窗口统一设置评价仪和意见簿，广纳群众意见建议，主动接受社会监督。大力开展岗位“大练兵”、业务“大讲堂”、经办“大比武”活动，全面提升系统干部职工综合素质和业务能力。认真执行中央八项规定精神和省委、省政府十项规定、市委、市政府九项规定县委、县政府九项规定及其实施细则，把纪律建设摆在更加突出的位置，加强廉洁文化建设,常态化开展警示教育，引导党员干部学纪明纪守纪、知戒知耻知止，逗硬执纪问责，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，巩固发展好医保系统风清气正的良好政治生态。